各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
If you need an English version application form,please contact HR Operations → hrdata.admin@quintiles.com
適用・マイナ保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
|
IQVIAサービシーズ ジャパン 合同会社・ IQVIAラボラトリーズ ジャパン 株式会社 |
IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 | ||||
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
e-payOneでご申請ください。
左記の申請書は(株)ぺイロール よリ送付される各種キットに 封入されています。 そちらにご記入後、 キット内で指定されている 返送先へご返送ください。 |
「楽々WF」でご申請下さい。
「被扶養者認定提出書類一覧表」を確認の上、必要書類を添付の上、下記住所へ送付下さい。 社会保険労務士法人
大野事務所 幕張オフィス IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 社会保険担当宛 〒261-8501 千葉県千葉市美浜区中瀬1-3 幕張テクノガーデン B棟10階 |
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | |||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | |||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | |||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | |||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
|||
| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
|||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
株式会社ペイロール キットセンター宛 〒069-8521 北海道江別市 野幌町33-25 野幌駅前ビル |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | |||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ |
IQVIAグループ 健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区 千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト |
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| 取得・喪失日/任継保険料納付 証明願 |
PDF |
－ |
IQVIAグループ 健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区 千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト |
||
| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
||||
PDF |
記入例 |
||||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
|||
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
|||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
|||
※所属会社によって提出先が異なります
【IQVIAサービシーズ ジャパン合同会社・IQVIAラボラトリーズ ジャパン株式会社】
1～7
の提出先
の提出先
e-payOneでご申請ください。
左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。
（株）ペイロールへの問い合わせはこちら
左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。
（株）ペイロールへの問い合わせはこちら
8～10
の提出先
の提出先
株式会社ペイロール キットセンター宛
〒069-8521北海道江別市野幌町33-25 野幌駅前ビル
〒069-8521北海道江別市野幌町33-25 野幌駅前ビル
11～15
の提出先
の提出先
IQVIAグループ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
【IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社】
1～9
の提出先
の提出先
「楽々WF」でご申請下さい。
「被扶養者認定提出書類一覧表」を確認の上、必要書類を添付の上、下記住所へ送付下さい。
社会保険労務士法人 大野事務所 幕張オフィス
IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 社会保険担当宛
〒261-8501千葉県千葉市美浜区中瀬1-3 幕張テクノガーデンB棟10階
「被扶養者認定提出書類一覧表」を確認の上、必要書類を添付の上、下記住所へ送付下さい。
社会保険労務士法人 大野事務所 幕張オフィス
IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 社会保険担当宛
〒261-8501千葉県千葉市美浜区中瀬1-3 幕張テクノガーデンB棟10階
10～15
の提出先
の提出先
IQVIAグループ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
|
IQVIAサービシーズ ジャパン 合同会社・ IQVIAラボラトリーズ ジャパン 株式会社 |
IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 | ||||
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
2週間程度のお休みにより
申請される場合には、 左の申請書をダウンロード してご記入後、 SATO社会保険労務士法人に 郵送してください。 SATO社会保険労務士法人 IQVIA担当宛
〒065-8631 札幌市東区北5条東 8丁目1番33号 TEL: 011-351-3010 長期のお休みの場合には、
会社が㈱ペイロールに 私傷病休職キットを 手配します。 ㈱ペイロールから送られてくる 私傷病休職キットの中に 傷病手当金の申請書が 同封されていますので、 そちらを使用して 申請してください。 ご不明な点は SATO社会保険労務士法人 （sato-quintiles@sato-group.com） までお問い合わせください。 |
申請書を記入後、
下記住所へ送付下さい。 社会保険労務士法人
大野事務所 幕張オフィス IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 社会保険担当宛 〒261-8501 千葉県千葉市美浜区中瀬1-3 幕張テクノガーデン B棟10階 |
|
| 情報開示の同意書 前所属健康保険等加入状況回答書 ※初回申請の場合は必ずご提出ください。 |
PDF |
－ | |||
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
e-payOneでご申請ください。
左記の申請書は (株)ぺイロールよリ送付される 各種キットに封入されています。 そちらにご記入後、 キット内で指定されている 返送先へご返送ください。 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
|||
| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
|||
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
|||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
IQVIAグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
|||
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | |||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
|||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
|||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
|||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | |||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | |||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | |||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ | |||
※所属会社によって提出先が異なります
【IQVIAサービシーズ ジャパン合同会社・IQVIAラボラトリーズ ジャパン株式会社】
16～17
の提出先
の提出先
2週間程度のお休みにより申請される場合には、左の申請書をダウンロードしてご記入後、SATO社会保険労務士法人に郵送してください。
SATO社会保険労務士法人 IQVIA担当宛
〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL:011-351-3010
SATO社会保険労務士法人 IQVIA担当宛
〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL:011-351-3010
長期のお休みの場合には、会社が㈱ペイロールに私傷病休職キットを手配します。㈱ペイロールから送られてくる私傷病休職キットの中に傷病手当金の申請書が同封されていますので、そちらを使用して申請してください。ご不明な点はSATO社会保険労務士法人（sato-quintiles@sato-group.com）までお問い合わせください。
18～21
の提出先
の提出先
e-payOneでご申請ください。
左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。
（株）ペイロールへの問い合わせはこちら
左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。
（株）ペイロールへの問い合わせはこちら
22～31
の提出先
の提出先
【IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社】
16～21
の提出先
の提出先
申請書を記入後、下記住所へ送付下さい。
社会保険労務士法人 大野事務所 幕張オフィス
IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 社会保険担当宛
〒261-8501千葉県千葉市美浜区中瀬1-3 幕張テクノガーデンB棟10階
社会保険労務士法人 大野事務所 幕張オフィス
IQVIAソリューションズ ジャパン合同会社 社会保険担当宛
〒261-8501千葉県千葉市美浜区中瀬1-3 幕張テクノガーデンB棟10階
22～31
の提出先
の提出先
IQVIAグループ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 健診費用補助金支給申請書 ※領収書の写しと健診結果の写しが必要です。 ※契約外健診機関で受診された方専用です。 契約健診施設で負担された一部負担金や オプション検査費用は請求出来ません。 |
電子申請 システム |
IQVIAグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト 【料金受取人払封筒】
PDF
※こちらを印刷し、PDF内下部 |
||
PDF |
記入例 |
|||
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 ※領収書の写しが必要です。 |
電子申請 システム |
|||
PDF |
記入例 |
|||
32～33
の提出先
の提出先