各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

If you need an English version application form,please contact HR Operations → hrdata.admin@quintiles.com

適用・保険証・資格確認書等関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加）被扶養者認定提出書類一覧表	PDF	記入例	e-payOneでご申請ください。左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。（株）ペイロールへの問い合わせはこちら
	被扶養者認定調書	PDF	－
	被扶養者認定に係る誓約書	PDF	－
	雇用条件証明書	PDF	－
	被扶養者異動届（削除）	PDF	記入例
	被保険者氏名変更届	PDF	記入例
	被保険者証　資格確認書　高齢受給者証滅失・破損再交付申請書	PDF	記入例	送付には、当ページに添付されている宛先ラベルを使用してください。印刷ができない場合は、下記住所へ送付をしてください。株式会社ペイロールキットセンター宛〒069-8521 北海道江別市野幌町33-25 野幌駅前ビル
	資格確認書（再）交付申請書	PDF	－
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF	－
	取得・喪失日/任継保険料納付証明願	PDF	－	IQVIAグループ健康保険組合〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト【料金受取人払封筒】 PDF ※こちらを印刷し、PDF内下部にある注意事項を確認の上、封筒を作成ください
	限度額適用認定証交付申請書	電子申請システム
	限度額適用認定証交付申請書	PDF	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例

1～6
の提出先

e-payOneでご申請ください。
左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。
（株）ペイロールへの問い合わせはこちら

7～9
の提出先

送付には、当ページに添付されている宛先ラベルを使用してください。印刷ができない場合は、下記住所へ送付をしてください。
株式会社ペイロール　キットセンター宛
〒069-8521北海道江別市野幌町33-25 野幌駅前ビル

10～14
の提出先

IQVIAグループ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト

※料金受取人払封筒を印刷し、PDF内下部にある注意事項を確認の上、
封筒を作成ください

給付関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	傷病手当金支給申請書	PDF	記入例	2週間程度のお休みにより申請される場合には、左の申請書をダウンロードしてご記入後、 SATO社会保険労務士法人に郵送してください。 SATO社会保険労務士法人　IQVIA担当宛〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号 TEL: 011-351-3010 長期のお休みの場合には、会社が㈱ペイロールに私傷病休職キットを手配します。㈱ペイロールから送られてくる私傷病休職キットの中に傷病手当金の申請書が同封されていますので、そちらを使用して申請してください。ご不明な点はSATO社会保険労務士法人（sato-quintiles@sato-group.com）までお問い合わせください。
	情報開示の同意書前所属健康保険等加入状況回答書 ※初回申請の場合は必ずご提出ください。	PDF	－
	出産手当金支給申請書	PDF	記入例	e-payOneでご申請ください。左記の申請書は(株)ぺイロールよリ送付される各種キットに封入されています。そちらにご記入後、キット内で指定されている返送先へご返送ください。（株）ペイロールへの問い合わせはこちら
	埋葬料（費）・付加金支給申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金・付加金支給申請書（直接支払制度利用なし）	PDF	記入例
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（立替払用）	PDF	記入例	IQVIAグループ健康保険組合〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト【料金受取人払封筒】 PDF ※こちらを印刷し、PDF内下部にある注意事項を確認の上、封筒を作成ください
	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	PDF	記入例
	治療用装具の療養費支給申請に添付する書類について（装具作製確認書）	PDF	－
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	記入例
	診療内容明細書(様式A)(海外)	PDF	－
	領収明細書(様式B)(海外)	PDF	－
	診療内容明細書(歯科)(海外)	PDF	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	－

15～16
の提出先

2週間程度のお休みにより申請される場合には、左の申請書をダウンロードしてご記入後、SATO社会保険労務士法人に郵送してください。
SATO社会保険労務士法人　IQVIA担当宛
〒065-8631　札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL:011-351-3010

長期のお休みの場合には、会社が㈱ペイロールに私傷病休職キットを手配します。㈱ペイロールから送られてくる私傷病休職キットの中に傷病手当金の申請書が同封されていますので、そちらを使用して申請してください。ご不明な点はSATO社会保険労務士法人（sato-quintiles@sato-group.com）までお問い合わせください。

17～20
の提出先

21～30
の提出先

IQVIAグループ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト

※料金受取人払封筒を印刷し、PDF内下部にある注意事項を確認の上、
封筒を作成ください

保健事業関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	健診費用補助金支給申請書 ※領収書の写しと健診結果の写しが必要です。 ※契約外健診機関で受診された方専用です。契約健診施設で負担された一部負担金やオプション検査費用は請求出来ません。	電子申請システム		IQVIAグループ健康保険組合〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト【料金受取人払封筒】 PDF ※こちらを印刷し、PDF内下部にある注意事項を確認の上、封筒を作成ください
		PDF	記入例
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 ※領収書の写しが必要です。	電子申請システム
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 ※領収書の写しが必要です。	PDF	記入例

31～32
の提出先

IQVIAグループ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト

※料金受取人払封筒を印刷し、PDF内下部にある注意事項を確認の上、
封筒を作成ください

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